未成年者の治療について|わきが・多汗症の治療は銀座長澤クリニック[東京]

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未成年者の治療について

未成年者の治療には保護者の同意が必要です

未成年者の方が医療行為を受ける場合、保護者の方の同意が必要です。

保護者の方とご一緒にクリニックへお越しいただくか、下記より同意書を入手頂き、印刷してご署名・ご捺印の上ご持参ください。

下記の同意書記入例を参考に、同様の内容の同意書をご自身で作成頂いても構いません。
ご署名・ご捺印の上ご持参ください。

印鑑は認印でもかまいません。
ご署名はご本人様の自筆でお願いします。

未成年者の治療同意書

同意書の記入例

未成年者の治療同意書記入例
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銀座長澤クリニック
東京都中央区銀座2-4-18 ALBORE GINZA 3F ℡;0120-520-195╱e-mail;sd@bi-clinic.com

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